Douleurs sur le dessus du pied/ Pain on top of the foot

• Tendinite du muscle tibial antérieur (= tendinite du jambier antérieur):

Appelée également « ultra-marathoner’s ankle », cette pathologie est l’une des plus fréquentes lésions traumatologiques survenant lors d’épreuves sportives de longue durée (distance > 42 km). Il s’agit d’une inflammation du tendon de ce muscle. Le muscle jambier antérieur s’insère sur les 2/3 supérieur de la face antéro latérale du tibia jusqu’au bord de la crête tibiale, sur la partie adjacente de la membrane interosseuse sur la tête de la fibula; au 1/3 inférieur de la jambe, il donne un tendon très gros, oblique vers le dedans le bas et l’avant et se termine en plantaire sur la face inférieure du 1er cunéiforme et sur la base du 1er métatarsien. Il est le plus puissant des fléchisseurs dorsaux (permet de remonter la pointe du pied vers le haut), et participe également à l’adduction et l’inversion du pied. Enfin, c’est un suspenseur de la voûte plantaire et il limite la pronation de l’arrière-pied lors de la course ou la marche.

Muscle tibial antérieur

Il en existe différents types :

§Les tendinopathies conflictuelles (conflit entre le rétinaculum antérieur qui est la bande de tissu plaquant le tendon contre la cheville facilitant son action, anciennement tendinite).

Tendon tibial antérieur/Anterior tibialis tendon

§Les entésopathies distales (inflammation de l’insertion distale du tendon).

Insertion distale du tendon tibial antérieur/ Distal insertion of the anterior tibialis tendon

§La rupture du tendon.

Quels sont les symptômes?

Elle se traduit par des douleurs à l’étirement (flexion plantaire-éversion), à la palpation du trajet tendineux avec sensation de crépitation et à la contraction contrariée (flexion-adduction), un gonflement inflammatoire du tendon et parfois une chaleur en avant de la cheville, une faiblesse musculaire. Concernant les cas d’enthésopathies distales, la clinique est souvent confondu avec une arthropathie cunéo-métatarsienne du 1er rayon où une hypothétique fracture de la base du 1er métatarsien, ce d’autant que ces enthésopathies peuvent générer une hyperfixation modérée en scintigraphie. En cas de rupture, on observe un pied tombant au cours de la marche (=steppage).

Quels sont les facteurs favorisants?

*Une anomalie de la gaine qui les entoure ou de l’enveloppe (rétinaculum) qui les plaque en avant de la cheville.

*Des zones dont la vascularisation est moins bonne (expliquant les difficultés cicatricielles spontanées).

*Des hypersollicitations notamment lors d’efforts mécaniques répétés (ultratrail).

*Des troubles de la statique plantaire (pieds valgus où pieds creux) qui vont accentuer l’instabilité à la marche et donc accentuer les hypersollicitations du tendon.

*Des traumatismes directs (unique) ou répétés (chaussure de ski). Les microtraumatismes répétés et l’hypermobilisation de la cheville peuvent léser le tendon du jambier antérieur (conflit répétitif entre ce dernier et le ligament annulaire antérieur).

*La pratique sportive sur terrain dur et irrégulier et le dénivelé positif.

*Un mauvais chaussant: trop souple avec manque de maintien au niveau de la cheville.

*Dans un contexte dégénératif chez des personnes plus âgées avec certaines comorbidités (maladie rhumatismale comme la polyarthrite rhumatoïde, diabète, goutte, obésité …=fragilité du tendon).

Comment la diagnostiquer? Cliniquement on constatera une faiblesse de la dorsiflexion de la cheville ainsi qu’une douleur lors de l’étirement, à la palpation et à la contraction contrariée+ possibilité de la présence d’un œdème; L’échographie utilisée pour les tendinopathies, les enthésopathies et pour exclure une éventuelle rupture (dans le cas de la tendinopathie, seul le corps tendineux est anormal avec perte de l’échostructure fibrillaire et amincissement ou épaississement du tendon; dans le cas de la ténosynovite, le liquide se trouve dans la gaine tendineuse pouvant s’associer à une lésion corporéale du tendon); l’IRM++; la radiographie est utilisé uniquement pour faire un éventuel diagnostic différentiel avec une arthropathie cunéo-métatarsienne du 1er rayon: exploration de l’interligne.

Comment la traiter? Traitement médical basé sur le repos, la limitation de l’activité, la kinésithérapie (drainage, massage et cryothérapie), le laser (accélère la cicatrisation et la formation de tissu cicatriciel, et diminue l’inflammation et la douleur), les anti-inflammatoires locaux, possibilité d’effectuer une infiltration mais non répété du fait de la fragilisation potentielle du tendon dans le cas d’enthésopathie distale et enfin protection de cette zone par une plaque en latex, ou par une bande mousse entre la chaussure et le tendon, qui vont permettre la prévention de ces lésions du sportif; Traitements podologiques avec la mise en place de semelles orthopédiques pour limiter les douleurs et corriger les troubles de la statique plantaire; Tape en attendant les semelles orthopédiques de manière à calmer l’inflammation et la douleur. A savoir que la rupture est rare et un tiers des ruptures décrites n’a pas fait l’objet d’une réparation du fait de leur bonne tolérance.

• Tendinite du muscle long extenseur de l’hallux:

Il s’agit d’une inflammation du tendon de ce muscle. Le long extenseur de l’hallux prend son insertion proximale sur les 2 quarts moyens de la face médiale de la fibula, son corps est situé entre le tibia et la face médial du long extenseurs des orteils. A la cheville, le tendon passe lui aussi sous le rétinaculum inféro-antérieur, où il se situe juste en dehors du tibial antérieur. Une fois passé le rétinaculum inférieur, il se dirige vers le 1er  rayon pour s’insérer sur la base dorsale de la phalange distale. Il assiste le contrôle de la descente de l’avant pied vers le sol après le choc du talon sur le sol lors de la marche. Pendant la phase oscillante de la marche, il aide à dégager le pied du sol. Enfin, il aide à l’équilibre du pied lorsqu’il est au sol, il aide à la dorsiflexion et inversion du pied et, enfin, il permet l’extension de l’hallux.

Quels sont les symptômes?

Douleur à la pression, lors de l’étirement en flexion plantaire, ainsi qu’une douleur lors du testing isométrique reproduisant le vécu du sportif signeront le diagnostic. On pourra observer un oedème au niveau de l’extenseur de l’hallux. La rupture de ce tendon est rare.

Quels sont les facteurs favorisants?

*Pratique sportive créant des impactions répétitives: foot, karaté, le footing où la marche prolongée sur terrain dur et irrégulier.

*Les troubles de la statique plantaire (pieds valgus où pieds creux accentuant l’instabilité à la marche).

*Mauvais chaussant: port de talon haut prolongé; chaussure irritant le tendon lors de l’activité sportive.

*Les irritations radiculaires L3-L4.

*Dans les suites de chutes.

*En cas de conduite de voiture prolongée avec un pied en dorsiflexion prolongée.

*Lors de l’immobilisation prolongée de la cheville après un traumatisme.

Comment la diagnostiquer? Cliniquement on constatera une faiblesse de la dorsiflexion avec un pied qui claque sur le sol après le choc du talon lors de la marche (attention à ne pas rater une compression de nerf fibulaire profond au niveau de la fibula proximal). On retrouve les triggers points (en jaune) et au niveau de l’index (photo ci-dessous) à la palpation du muscle et du tendon avec reproduction des douleurs; Imagerie: échographie et IRM= il est situé en dehors du tibial antérieur et son diamètre est environ deux fois moindre que le tibial antérieur.

Trigger point muscle long extenseur de l’hallux/ Trigger point extensor hallucis longus muscle

Tendon extenseur de l’hallux/ Extensor hallucis longus tendon

Quels traitements? Traitement médical basé sur le repos, la limitation de l’activité, la kinésithérapie (drainage, massage des triggers points et étirement du pied la cheville en extension complète et cryothérapie), le laser (accélère la cicatrisation et la formation de tissu cicatriciel, et diminue l’inflammation et la douleur), les anti-inflammatoires locaux. Traitement podologique et traitement de la cause initiale: semelles orthopédiques pour limiter les douleurs et corriger les troubles de la statique plantaire; Tape en attendant les semelles orthopédiques de manière à calmer l’inflammation et la douleur; diminuer la hauteur des talons de chaussures, modifier l’angle de la pédale d’accélérateur d’une voiture etc..

• Tendinite de l’extenseur communs des orteils:

Il s’agit d’une inflammation du tendon de ce muscle. Le long extenseur des orteils prend son insertion proximal sur le condyle latéral du tibia puis sur les 3/4 supérieurs de la face antérieur de la fibula, sur la membrane interosseuse et sur le septum intermusculaire qu’il partage avec les muscles voisins. En distal, le tendon, après être passé lui aussi sous le rétinaculum antérieur, en dehors de l’extenseur de l’hallux, il se divise en quatre et s’insère sur les 2ème et 3ème phalanges des 4 derniers orteils. Le tendon s’étale ensuite pour former le capuchon des extenseurs sur la première phalange et envoie des extensions latérales se fixant sur la phalange distale. Comme le muscle long extenseur de l’hallux, il assiste le contrôle de la descente de l’avant pied vers le sol après le choc du talon sur le sol lors de la marche. Pendant la phase oscillante de la marche, il aide aussi à dégager le pied du sol. Il aide à équilibrer la marche en équilibrant la traction du tibial antérieur, il met le pied en dorsiflexion et en éversion et, enfin, il produit une extension des orteils.

Quels sont les symptômes?

Douleur à la pression avec des difficultés à la marche du fait d’une faiblesse de la dorsiflexion des orteils.

Quels sont les facteurs favorisants? Les mêmes que la tendinite du muscle long extenseur de l’hallux.

Comment la diagnostiquer? Cliniquement, on constatera une tuméfaction douloureuse crépitante à la face antérieure de la cheville. On reproduit cette douleur à la pression, à l’étirement en flexion plantaire, mais également lors du testing isométrique de l’extenseur commun des orteils. On retrouvera une faiblesse de la dorsiflexion décrite par le patient (attention à aussi à ne pas rater une compression de nerf fibulaire profond au niveau de la fibula proximal). On retrouve les triggers points (en jaune) à la palpation des muscles avec reproduction des douleurs; l’imagerie plus précisément ici l’échographie sera l’examen de choix: l’extenseur commun se trouve en dehors de l’extenseur de l’hallux, séparé par l’artère pédieuse. L’image pathologique d’une ténosynovite reproduit un hallo hypo-échogène entourant une structure plus ou moins régulière fibrillaire du tendon.

Trigger point muscle long extenseur des orteils/ Trigger point Extensor digitorum longus muscle

Comment la traiter? Les traitements sont les mêmes que la tendinite du long extenseur de l’hallux.

Extensor digitorum longus tendon

Ténosynovite de l’extenseur commun/ Extensor digitorum longus tenosynovitis

Ces trois muscles (tibial antérieur, muscle long extenseur de l’hallux, muscle long extenseur des orteils) constituent les muscles de la loge antérieure de jambe. Le muscle tibial antérieur demeure le plus gros.

• Syndrome du sinus du tarse:

Le sinus du tarse est l’espace latéral développé entre les articulations antéro-médiales est postéro-latérales du talus et du calcanéus. Il est de forme pyramidale à base externe. Il contient essentiellement des structures ligamentaires, nerveuses et de la graisse. Les structures ligamentaires sont au nombre de trois : Le ligament cervical est le plus volumineux occupant la partie médiale du sinus du tarse; Le ligament interosseux talocalcanéen (ligament en haie) est plus court et plus médian, au contact de l’articulation antéromédiale; En externe le rétinaculum des extenseurs ferme le sinus du tarse. Les douleurs chroniques de l’orifice externe du sinus du tarse ont été communément appelées syndrome du sinus du tarse. Ces douleurs sont volontiers exacerbées par le valgus du pied.

Quels sont les symptômes?

Les symptômes peuvent survenir soit spontanément, soit à l’ occasion d’ un traumatisme (souvent minime : entorse de cheville) surtout chez la femme adulte. Le malade se plaint d’ une douleur pré ou sous malléolaire externe qui augmente à la marche en terrain inégal et disparaît au repos. Fréquemment, les patients font allusion à une entorse de cheville par l´inversion du pied, dans quelques occasions. Le patient se plaint d’une instabilité de la cheville qui est maximale lorsqu’il marche en terrain inégal. Mais à l’inverse, elle peut exister au repos, la nuit ou le matin et s’atténuer à la marche. Certains malades se plaignent de paresthésie à type de brûlures. Cette douleur siège presque toujours à l’orifice externe du sinus. Elle peut irradier vers la malléole interne, à la face postérieure de la jambe. Quelquefois, elle siège isolément près de la malléole interne, au niveau du talon ou de la jambe. Les mouvements d’articulation sous-talienne sont toujours libres, mais douloureux chez la majorité des malades.

Quels sont les facteurs favorisants?

Ce syndrome repose sur une irritation chronique des nerfs dans le sinus du tarse ce qui provoque la douleur et le dysfonctionnement de certains muscles qui sont présents dans cette partie du pied ainsi que l’allongement exagéré du ligament talocalcanéaire interosseux.

*Sportifs (danseur, joueurs de volleyball ou de basket).

*Surcharge pondérale.

*Chez les patients atteint d’arthrite rhumatoïde.

*Trouble de la statique du pied: Pieds valgus prononcés, pieds plats, la compensation partielle de l’avant pied varus, avant pied varus compensé, avant pied supinatus, avant pied varus flexible, pied équin de naissance et déformations compensées de la face transversale.

*Après une ou plusieurs entorses de la cheville.

A savoir que dans 70% des cas, il s’agit d’une atteinte post traumatique des ligaments du sinus du tarse avec un mécanisme en inversion, le patient relatant des antécédents d’entorse externe. Dans 30 % des cas, il n’existe pas de lésion ligamentaire et l’atteinte s’intègre dans le cadre d’une maladie rhumatologique ou d’un pied plat.

Comment le diagnostiquer? Cliniquement, on note à la palpation un point douloureux en regard de l’orifice externe du sinus du tarse mais également lors des mouvements de flexions plantaires et d’inversions (flexion plantaire, adduction, supination). On peut retrouver un gonflement en regard de l’ orifice externe du sinus du tarse avec limitation de la mobilité de l’ arrière pied; l’imagerie: Le diagnostic radiologique se fait au scanner où à l’IRM. L’IRM montre un remplacement de la graisse du sinus du tarse soit par du tissu fibreux (hyposignal T1, T2 prenant le contraste après injection de gadolinium), soit par du sang. Le scanner est également performant pour confirmer le diagnostic : il existe un comblement de densité tissulaire du sinus du tarse avec disparition de la graisse. En cas de lésion post-traumatique, on peut retrouver des arrachements osseux en regard des ligaments du sinus du tarse comme dans le cas présent. On peut observer la rupture du ligament interosseux, des lésions du ligament latéral externe de la tibio-tarsienne (faisceaux antérieur ou moyen), une rupture partielle de la capsule, des lésions inflammatoires du tissu fibro-adipeux, de petits ostéophytes, une érosion du cartilage. Parfois on ne trouve aucune lésion.

Quels sont les traitements? Traitement médical: Anti-inflammatoires non stéroïdiens, laser qui aidera à réduire l´inflammation; Traitement podologique: semelles orthopédiques pour corriger les troubles de la statique plantaire; les Tapes pour calmer l’inflammation et la douleur en attendant les semelles orthopédiques; en cas d’échec de ces traitements, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Par une courte incision directe, elle consiste à évider le plus complètement possible le contenu du sinus du tarse. La douleur disparaît presque immédiatement.

• Le tarse bossu:

Le tarse bossu est une proéminence osseuse sur le dessus du pied. Le tarse est le segment moyen du pied compris entre la cheville et l’avant pied. On peut le rencontrer chez les personnes présentant un pied cambré voire creux. Le cou de pied est parfois le siège d’une déformation à type de « bosse » gênant le chaussage notamment le port de bottes chez la femme. Celle-ci est liée à une hypertrophie osseuse du pourtour osseux de l’articulation entre le 1er cunéiforme et la base du 1er métatarsien aggravée par la cambrure excessive du pied. Plus précisément, elle se situe en regard de la face supérieure des articulations entre le 1er et/ou le 2e métatarsien(s) et les cunéiformes médial et/ou intermédiaire.

Quels sont les symptômes?

Douleur dû aux frottements avec les chaussures (chaussures fermées comme les bottes, où même ouverte telles que les chaussures à lanières situées au niveau de la bosse). A savoir qu’une coque tissulaire (hygroma) se développe visant à protéger le pied du frottement de la chaussure. Cette formation peut dans certaines circonstances gonfler et devenir inflammatoire lors de crises douloureuses. Le patient peut se plaindre de décharges électrique et parfois d’ une perte de sensibilité au niveau de la peau située à la base du gros et du deuxième orteils signalant la compression d’un nerf (nerf fibulaire profond) situé à proximité. Lorsque le tarse bossu est consécutif à une arthrose, cette dernière peut participer aux douleurs.

Quels sont les facteurs favorisants?

*Congénital.

*Les pieds creux formant par leur cambrure une bosse au sommet de l’arche du pied.

*Les arthroses des articulations du tarse (tarso métatarsiennes) qui produisent un ostéophyte (ou bec de perroquet) sur le dessus du pied.

*Plus rarement, les séquelles d’une entorse où d’une fracture du tarse.

Comment le diagnostiquer? Cliniquement de part la saillie osseuse et l’éventuelle inflammation associée voire la bursite (on percevra au touché cette poche liquidienne entre l’os et la peau); L’imagerie avec l’échographie= elle apporte une aide incontestable montrant surtout la consistance de l’hygroma (liquidien ou tissulaire), le scanner qui montrera l’importance de la déformation entre les os, la scintigraphie osseuse qui confirme les souffrances osseuses en faveur d’une arthrose sous jacente et l’ IRM qui montre l’importance de l’hygroma et le retentissement osseux sous-chondral.

Quels sont les traitements? Traitement médical: infiltration de cortisone qui vise à réduire l’œdème et l’inflammation en particulier sur un nerf comprimé; Traitement podologique: Conseils de chaussage pour limiter le conflit mécanique; Semelles orthopédiques pour stabiliser le médio pied s’il existe de l’arthrose à ce niveau et réduire ainsi les mouvements douloureux au niveau des articulations du tarse. Elles pourront également corriger les troubles de la statique plantaire accentuant les conflits au niveau de cette zone. Possibilité également de réaliser une orthoplastie ultra fine de protection; En cas d’échec de ces traitements, le traitement sera chirurgical: L’intervention consiste à « raboter » la proéminence osseuse et dans certains cas à libérer un nerf fibulaire profond comprimé. Lorsqu’il existe une arthrose associée, l’alternative chirurgicale est de réaliser une arthrodèse (ou blocage articulaire) des articulations arthrosiques, ce qui constitue une chirurgie plus lourde impliquant notamment une immobilisation sans appui pendant 6 semaines. A savoir qu’il existe deux types de chirurgie: La chirurgie percutanée qui se pratique par une incision de 2 mm centrée sur l’articulation correspondante pour y pratiquer l’ablation du « surplus » osseux sous contrôle radiographique per opératoire et la chirurgie traditionnelle avec traitement des tissus mous qui permet l’exérèse de l’hygroma et du conflit osseux avec une incision de 2 à 3 cm environ sur le bord médial du pied.

Localisation of the suffering area

Tarse bossu/ Tarsal boss

Tarse bossu/ Tarsal boss

• Anterior tibialis tendonitis (see pictures above):

Also known as « ultra-marathoner’s ankle », this pathology is one of the most frequent traumatological injuries occurring during long-duration sports events (distance > 42 km). It is an inflammation of the tendon of this muscle. The anterior leg muscle is inserted on the upper 2/3 of the anterior lateral face of the tibia to the edge of the tibial crest, on the adjacent part of the interosseous membrane on the fibula head; on the lower 1/3 of the leg, it gives a very large tendon, oblique inwardly downward and forward and ends in plantar on the lower face of the 1st cuneiform bone and on the base of the 1st metatarsal bone. It is the most powerful of the extensor muscles (allows the tip of the foot to rise upwards), and also participates in the adduction and inversion of the foot. Finally, it is a suspender of the arch of the foot and it limits the pronation of the rearfoot during running or walking.

There are differents types:

§Conflicting tendinopathies (conflict between the anterior retinaculum, which is the band of tissue that presses the tendon against the ankle to facilitate its action, formerly tendonitis).

§Distal entesopathies (inflammation of the distal insertion of the tendon).

§Ruptured tendon

What are the symptoms?

It results in pain during stretching (plantar flexion-eversion), during palpation of the tendon with a feeling of crackling and during contraction with resistence (flexion-adduction), inflammatory swelling of the tendon and sometimes heat in front of the ankle, muscle weakness. In cases of distal enthesopathies, the clinic is often confused with cuneometatarsal arthropathy of the 1st ray or a hypothetical fracture of the base of the 1st metatarsal, especially since these enthesopathies can generate moderate hyperfixation in scintigraphy. In case of rupture, we can observe a foot falling down during walking (=stepping).

Causes?

*An anomaly in the surrounding sheath or envelope (retinaculum) that places them in front of the ankle.

*Areas with less good vascularization (explaining spontaneous scarring difficulties).

*Hypersolicitations, especially during repeated mechanical efforts (ultratrail).

*Static foot disorders (valgus feet or hollow feet) which will accentuate instability when walking and thus accentuate the hypersolicitations of the tendon.

*Direct (single) or repeated trauma (ski boot). Repetitive strain injuries and hypermobilization of the ankle can damage the tendon of the anterior leg (repetitive conflict between this tendon and the anterior annular ligament).

*The practice of sports on hard and irregular field and denivelation.

*A bad footwear: too supple with lack of ankle support.

*In a degenerative context in older people with certain comorbidities (rheumatic disease such as rheumatoid arthritis, diabetes, gout, obesity…= tendon weakness).

How to diagnose it? Clinically, there will be weakness in the dorsiflexion of the ankle as well as pain during stretching, palpation and contraction with resistence + possibility of edema; Ultrasound used for tendinopathies, enthesopathies and to exclude possible rupture (in the case of tendinopathy, only the tendon body is abnormal with loss of fibrillary echo and thinning or thickening of the tendon; in the case of tenosynovitis, the liquid is in the tendon sheath that can be associated with a body lesion of the tendon); MRI+++; Radiography is used only to make a possible differential diagnosis with a cuneometatarsal arthropathy of the first ray: exploration of the interline.

How to treat it? Medical treatment based on rest, activity limitation, physiotherapy (drainage, massage and cryotherapy), laser (accelerates healing and scar tissue formation, and reduces inflammation and pain), local anti-inflammatory drugs, possibility of infiltration but not repeated due to the potential weakening of the tendon in the case of distal enthesopathy and finally protection of this area by a latex plate, or by a foam strip between the shoe and the tendon, which will prevent these injuries to the athlete; Podiatry treatments with the use of orthotics to limit pain and correct foot static disorders; Tape while waiting for the orthotics to calm inflammation and pain. Namely, rupture is rare and one third of the described ruptures have not been repaired because of their good tolerance.

• Extensor hallucis longus tendonitis (see pictures above):

It is an inflammation of the tendon of this muscle. The extensor hallucis longus takes its proximal insertion on the middle 2 quarters of the medial surface of the fibula, its body is located between the tibia and the medial surface of the extensor digitorum longus. At the ankle, the tendon also passes under the inferior anterior retinaculum, where it is located just outside the anterior tibial bone. Once past the lower retinaculum, it moves towards the 1st ray to be inserted on the dorsal base of the distal phalanx. It assists in controlling the descent from the forefoot to the ground after the heel hits the ground when walking. During the oscillating phase of walking, it helps to clear the foot from the ground. Finally, it helps to balance the foot when it is on the ground, it helps to dorsiflexion and inversion of the foot and, finally, it allows the extension of the hallucis.

Symptoms?

Pressure pain during stretching in plantar flexion, as well as pain during isometric testing reproducing the athlete’s experience, will sign the diagnosis. There may be edema in the extensor hallucis. The rupture of this tendon is rare.

Causes?

*Sports practice creating repetitive impulses: football, karate, jogging or prolonged walking on hard and irregular field.

*Foot static disorders (valgus feet or hollow feet accentuating instability when walking).

*Poor footwear: prolonged wearing of high heels; shoe irritating the tendon during sports activity.

*Root irritations L3-L4.

*Consequences of falls.

*In case of prolonged car driving with one foot in prolonged dorsiflexion.

*During prolonged immobilization of the ankle after a trauma.

How to diagnose it? Clinically, there will be a weakness in dorsiflexion with one foot slamming on the ground after the heel impact when walking (be careful not to miss a compression of the deep fibular nerve in the proximal fibula). We find the triggers points (in yellow) and at the level of the index finger (see pictures above)to palpation of the muscle and tendon with pain reproduction; Medical imaging: ultrasound and MRI= it is located outside the anterior tibial and its diameter is about half as small as the anterior tibial.

What treatments? Medical treatments based on rest, activity limitation, physiotherapy (drainage, trigger point massage and foot stretching with full extension and cryotherapy), laser (accelerates healing and scar tissue formation, and reduces inflammation and pain), local anti-inflammatory drugs. Podiatry treatments and treatments of the root cause: orthotics to limit pain and correct foot statics disorders; Tape while waiting for orthotics to calm inflammation and pain; reduce the height of shoes heels, modify the angle of a car’s accelerator pedal, etc…

• Extensor digitorum longus tendonitis (see pictures above):

It is an inflammation of the tendon of this muscle. The extensor digitorum longus muscle takes its proximal insertion on the lateral condyle of the tibia and then on the upper 3/4 of the anterior surface of the fibula, on the interosseous membrane and on the intermuscular septum that it shares with the neighbouring muscles. Distally, the tendon, after also passing under the anterior retinaculum, outside the extensor of the hallux, is divided into four and inserted into the 2nd and 3rd phalanges of the last 4 toes. The tendon then spreads to form the cap of the extensors on the first phalanx and sends lateral extensions attaching to the distal phalanx. Like the extensor hallucis longus muscle, it assists in controlling the descent from the forefoot to the ground after the heel hits the ground when walking. During the oscillating phase of walking, it also helps to clear the foot from the ground. It helps to balance walking by balancing anterior tibial traction, it puts the foot in dorsiflexion and eversion and, finally, it produces toes extension.

Symptoms?

Pressure pain with walking difficulties due to weak dorsiflexion of the toes.

Causes? Same than the extensor hallucis longus tendonitis.

How to diagnose it? Clinically, there will be a painful crackling swelling on the anterior surface of the ankle. This pain is reproduced under pressure, during stretching in plantar flexion, but also during isometric testing of the common extensor of the toes. There will be a weakness in dorsiflexion described by the patient (be careful not to miss deep fibular nerve compression in the proximal fibula). We find the triggers points (in yellow: see picture above) at the palpation of the muscles with reproduction of the pains; Medical imaging more precisely here the ultrasound will be the examination of choice: the common extensor is outside the extensor hallucis, separated by the pedal artery. The pathological image of a tenosynovitis reproduces a hypo-echoic hallo surrounding a more or less regular fibrillar structure of the tendon.

Treatments? Same treatments than the extensor hallucis longus tendonitis.

These three muscles (anterior tibial, extensor hallucis longus muscle, extensor digitorum longus muscle) constitute the muscles of the anterior leg compartment. The anterior tibial muscle remains the largest.

• Sinus tarsi syndrome:

The tarsal sinus is the lateral space developed between the anteromedial and posterolateral joints of the talus and calcaneus. It is pyramidal in shape with an external base. It mainly contains ligament, nerve and fat structures.

There are three ligament structures:

The cervical ligament is the largest in the medial part of the tarsal sinus; the talocalcaneal interosseous ligament is shorter and more median, in contact with the anteromedial joint; externally the retinaculum of the extensors closes the tarsal sinus. Chronic pain of the external area of the tarsal sinus has been commonly referred to the sinus tarsi syndrome. These pains are accentuated by the valgus of the foot.

Symptoms?

Symptoms can occur either spontaneously or during a trauma (often minimal: ankle sprain), especially in adult women. The patient complains of external pre-malleolar or sub-malleolar pain that increases with walking in uneven field and disappears at rest. Frequently, patients refer to an ankle sprain by the inversion of the foot, on any occasion. The patient complains of ankle instability that is maximum when walking on uneven ground. But on the other hand, it can exist at rest, at night or in the morning and decrease with walking. Some patients complain of paresthesia with burns. This pain almost always occurs at the external side of the sinus. It can irradiate towards the inner malleolus, on the posterior surface of the leg. Sometimes it sits alone near the inner malleolus, in the heel or leg. Subtalar joint movements are always free, but painful in the majority of patients.

Causes?

This syndrome is based on chronic nerve irritation in the tarsal sinus, which causes pain and dysfunction in some of the muscles present in this part of the foot, as well as excessive lengthening of the talocalcananeal interosseous ligament.

*Sports people (dancer, volleyball or basketball players).

*Overweight.

*Patients with rheumatoid arthritis.

*Static foot disorders: Pronounced valgus feet, flat feet, partial compensation of the varus forefoot, compensated varus forefoot, supinatus forefoot, flexible varus forefoot, birth equine foot and compensated deformations of the transverse face.

*After one or more ankle sprains.

In 70% of cases, it is a post-traumatic damage to the sinus ligaments of the tarsus with an inversion mechanism, the patient reporting a history of an external sprain. In 30% of cases there is no ligament damage and the disease is part of a rheumatological disease or a flat foot.

How to diagnose it? Clinically, a painful point is noted on palpation of the tarsal sinus on the external area but also during plantar flexion and inversion movements (plantar flexion, adduction, supination). There may be swelling on the external area of the tarsal sinus with limited mobility of the hind foot; Medical imaging: Radiological diagnosis is made by CT or MRI. The MRI shows a replacement of the sinus fat of the tarsus either by fibrous tissue (hyposignal T1, T2 taking the contrast after injection of gadolinium) or by blood. The scanner is also powerful to confirm the diagnosis: there is a tissue density filling of the tarsal sinus with disappearance of fat. In the event of post-traumatic injury, bone may be torn from the sinus ligaments of the tarsal sinus as in this case. Rupture of the interosseous ligament, lesions of the lateral external ligament of the tibio-tarsus (anterior or medial bundles), partial rupture of the capsule, inflammatory lesions of fibro-adipal tissue, small osteophytes, erosion of the cartilage can be observed. Sometimes no lesions are found.

What are the treatments? Medical treatments: Non-steroidal anti-inflammatory drugs, laser that will help to reduce inflammation; Podiatry treatments: orthotics to correct static foot disorders; Tape to calm inflammation and pain while waiting for orthotics; in case of failure of these treatments, surgery can be considered. By a short direct incision, it consists in emptying as completely as possible the contents of the tarsal sinus. The pain disappears almost immediately.

• Tarsal boss (see pictures above):

Tarsal boss is a bony prominence on the top of the midfoot. The tarsus is the midfoot segment between the ankle and forefoot. It can be found in people with hollow feet. The top of the foot is sometimes the site of a « hump » type deformation that hinders the wearing of footwear, particularly the wearing of boots by women. This is linked to a bone hypertrophy of the bone periphery of the joint between the 1st cuneiform and the base of the 1st metatarsal, aggravated by the excessive arch of the foot. More precisely, it is located at the upper surface of the joints between the 1st and/or 2nd metatarsal(s) and the medial and/or intermediate cuneiforms.

Symptoms?

Pain due to friction with shoes (closed shoes such as boots, or even open shoes such as strappy shoes located at the level of the hump). Namely that a tissue shell (hygroma) develops to protect the foot from the friction of the shoe. Under certain circumstances, this formation can swell and become inflammatory during painful seizures. The patient may complain of electrical shocks and sometimes a loss of sensitivity in the skin at the base of the big and second toes indicating the compression of a nerve (deep fibular nerve) located nearby. When the tarsal boss is the result of osteoarthritis, it can contribute to the pain.

Causes?

*Congenital.

*The hollow feet form a hump at the top of the arch of the foot.

*Arthrosis of the tarsal joints (metatarsal tarsus) that produce an osteophyte (or parrot beak) on the top of the foot.

*More rarely, the after-effects of a sprain or a tarsal fracture.

How to diagnose it? Clinically due to the bone projection and possible inflammation associated with bursitis (this liquid pocket between the bone and the skin will be perceived on touch); Medical imaging with ultrasound= it provides an undeniable help showing above all the consistency of the hygroma (liquid or tissue), the scanner which will show the importance of the deformation between the bones, the bone scintigraphy which confirms the bone sufferings in favour of an underlying arthrosis and the MRI which shows the importance of the hygroma and the subchondral bone resonance.

What are the treatments? Medical treatments: infiltration of cortisone which aims to reduce oedema and inflammation, particularly on a compressed nerve; Podiatry treatments: Footwear advice to limit mechanical conflict; Orthotics to stabilize the medio foot if there is osteoarthritis at this level and thus reduce painful movements in the tarsal joints. They will also be able to correct the static foot disorders that accentuate conflicts in this area. Possibility also of performing a silicone toe protector; In case of failure of these treatments, the treatment will be surgical: The operation consists in « planing » the bone prominence and in some cases in releasing a compressed deep fibular nerve. When there is associated osteoarthritis, the surgical alternative is to perform arthrodesis (or joint blockage) of the arthrosic joints, which is a heavier surgery involving unsupported immobilization for 6 weeks. Namely that there are two types of surgery: Percutaneous surgery which is performed by a 2 mm incision centred on the corresponding joint to remove the bone « surplus » under radiographic control during surgery and traditional surgery with soft tissue treatment which allows the removal of hygroma and bone conflict with an incision of about 2 to 3 cm on the medial edge of the foot.